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“Se constata grave desprotección y fallas en la seguridad de la usuaria”, concluye el informe al que accedió FM GENTE y que elaboró La Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental sobre el caso de Milagros Chamorro.

La joven de 29 años que luchaba contra una grave depresión tras haber sido víctima de una violación grupal en Punta del Este, cuando era adolescente, se suicidó en un box de emergencia del Casmu.

Antes de eso transitó un periplo que los especialistas reconstruyeron en el informe que elaboraron y que el Ministerio de Salud Pública elevó a Fiscalía.

Milagros concurrió a emergencias tres días seguidos: 23, 24 y 25 de octubre - este último día se suicidó - y el documento constata que “en ninguno de los tres eventos de atención en la emergencia existe registro de los cuidados sobre la persona”.

“En las consultas a emergencias se reproducen las mismas situaciones: demoras y/o falta en la atención de especialista en psiquiatría”, señala el documento, y añade que en los días previos a su muerte “la interconsulta con especialista no llega a concretarse, incumpliéndose lo establecido en los protocolos”.

El informe da cuenta que Milagros tuvo dos episodios previos dentro de la emergencia del Casmu: “uno de autolesión con elemento punzocortante y el segundo un intento de autoeliminación con psicofármacos”.

Este último ocurrió el 18 de mayo de 2023 y tuvo “repercusión en el estado de conciencia”. Sin embargo, el análisis de la comisión señala que “estos graves eventos” no aparecieron consignados en el resumen de alta de la joven, ni fueron "tomados en consideración en las consultas posteriores”.

El informe consiga que se detectan fallas en el abordaje en emergencia y se producen “situaciones de desprotección y deficiencias en el cuidado y la seguridad del paciente”.

También advierte que “llama la atención” la corta estadía en sala de observación y en internaciones, incluso en episodios en los que la joven intentó suicidarse.

Otras de las conclusiones que detalla el análisis es que existió una “clara subvaloración del riesgo” ya que hubo “elementos clínicos de suicidalidad”, esto es, una paciente con ideación persistente con firme intención, plan con método identificado y agitación psicomotriz.

Y también hubo “factores de riesgo severos”, entre los que se encuentran el intento de suicidio con psicofármacos en las 24 horas previas al día de su fallecimiento, la violación grupal que sufrió y las “autolesiones reiteradas”.

El informe indica que la conducta suicida es un fenómeno complejo y multicausal y que el fallecimiento de Milagros “no puede atribuirse exclusivamente a fallos en el sistema de salud”. Sin embargo, añade que “esto no exime las responsabilidades que cada sector involucrado debe asumir frente a esta problemática”.

El informe será utilizado para la causa penal que busca reabrir la familia de Milagros y que prevé la inminencia de un juicio.


Línea de prevención del suicidio
Desde el teléfono: 0800 0767
Desde el celular: *0767
Esta línea es de carácter gratuito, disponible las 24 horas del día y para toda la población del país, sean usuarios del sector público o del sector privado.



Por Paola Díaz.