Una serie de eventos desafortunados
Judiciales 11:15

Una serie de eventos desafortunados

La evolución de Nicole Esperanza, quien quedó en coma tras recibir un suero equivocado en el Sanatorio Cantegril, sorprende a las autoridades médicas: la niña de 16 meses ya recibe alimentos y mueve sus extremidades. En tanto, la autoridades de la institución intentan establecer cómo llegó el suero hipertónico a la Emergencia, ya que el material no debería de haber estado ahí, según admitió esta mañana en FM Gente el director de la institución, Elbio Paolillo. A juicio del jerarca, todo se debe a "una cadena de hechos fortuitos". (ACTUALIZADA 16:05 hs)

Paolillo admitió que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó retirar este suero de circulación en el año 2004, como informó El País este viernes, en base a una entrevista al presidente de la Comisión de Seguridad del Paciente del MSP, Homero Bagnulo. No obstante, subrayó que el sanatorio no ha comprado suero hipertónico desde 2005: “En nuestro registro no existe esta medicación”, subrayó.

Remarcó, que la institución trabaja en las seis áreas definidas por la OMS para garantizar la seguridad de los pacientes en los centros asistenciales. Uno de esos puntos está vinculado al cuidado con los medicamentos de presentaciones parecidas. “Es un suero muy parecido a otro suero en su presentación, por lo cual surge la recomendación específica de retirar el suero hipertónico del mercado”.

Aclaró que, por su concentración de electrolitos ese suero no puede ser administrado por vía intravenosa, como ocurrió con la pequeña Nicole. Sin embargo, explicó que en esta oportunidad se actuó rápidamente y se pudo salvar a la paciente, lo cual no ocurrió en los otros tres casos similares denunciados en Uruguay en los últimos diez años.

RESPONSABILIDAD SISTÉMICA

Consultado sobre la responsabilidad de los funcionarios, en el manejo de un producto que debía estar fuera de circulación, Paolillo recurrió al concepto de responsabilidad sistémica.

“Es que no hay un error. Es una cadena de hechos fortuitos, eso está fuera de la intencionalidad, que conducen al error. Puede ser que haya un error, por ejemplo, en la industria farmacéutica cuando presenta el suero; puede ser un error cuando se stockea, puede haber un error en la administración. Para que todo eso ocurra y para que haya un agravio al paciente, tuvo que haber tres o cuatro errores de distintas personas. Entonces se habla de una responsabilidad sistémica, porque la última persona que comete el error, lo comete porque eso (el suero) no debería haber estado ahí”, argumentó el director.

Explicó que puede ser “difícil” para la justicia o para los usuarios entender ese concepto, que es “toda una teoría dentro de la asistencia en la salud”. Sobre esta base, consideró que si se responsabiliza a la última persona, “está cargando con todos los otros errores del sistema”.

Paolillo enfatizó que la etiqueta de este producto es similar a otro que se utiliza. “Hay diferentes laboratorios y presentaciones, capaz que ahora no, pero hace unos años sí. Es difícil de entender o de aceptar, pero así ocurre”, reflexionó.

Recordó que el tema de la seguridad del paciente siempre preocupó a la institución y remarcó que, de hecho, a principios de agosto cientos de funcionarios participaron en una actividad sobre este tema.

LA SALUD DE NICOLE

Entretanto, Nicole Esperanza experimentó una rápida evolución, que el médico atribuyó al un diagnóstico rápido y a una terapéutica muy eficaz.

El informe del CTI pediátrico sobre la salud de Nicole Esperanza es realmente muy alentador. “Está lúcida, se alimenta, se vincula con la mamá, tomó un biberón. Va retomando sus funciones normales, la madre expresa que se comporta como antes de la situación. Ha tenido una permanente mejoría y pensamos que ya mañana esté en atención de piso”, señaló Paolillo.

Aún faltan consultas para determinar si habrá secuelas, aunque el director recordó que “la versión de los especialistas es que el cerebro el encéfalo de de los niños es muy plástico y tiene mucha capacidad de reacción y de regeneración en el sentido de volver a adquirir las conductas que tenía y desarrollarse casi normalmente”.

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